截至2014年底，深圳申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師共有291人，多點執(zhí)業(yè)并沒有實現改革設計的初衷。在國內，多點執(zhí)業(yè)對于對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的作用雖已形成共識，但推進過程仍困難重重。為了破解這一難題，經廣東省衛(wèi)生計生委和深圳市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展領導小組審核同意，深圳市衛(wèi)生計生委近期發(fā)布了《關于改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和管理方式的實施方案》。提出了全面放開醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊、推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊、完善配套管理制度、加強行業(yè)自我管理等四個方面的改革措施。

　　筆者現將出臺此項改革措施的有關政策考慮說明如下。

　　醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的四大問題

　　我們認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)主要涉及四個方面的問題：一是醫(yī)師注冊行政審批問題，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是否合法的問題。國家政策出臺后，明確規(guī)定臨床、口腔和中醫(yī)類別的中級以上的醫(yī)師可以多點執(zhí)業(yè)。但在實施層面上，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的操作流程不夠簡便，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點需要向衛(wèi)生行政部門辦理有關書面報備手續(xù)，醫(yī)師為了避免麻煩，經常通過非正規(guī)的“走穴”等途徑變相多點執(zhí)業(yè)。二是醫(yī)師聘任管理問題，也就是醫(yī)生所在的醫(yī)療機構允不允許其到其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。這是醫(yī)生與醫(yī)療機構的聘用關系和勞動合同問題。目前公立醫(yī)院實行的“單位人”管理制度，制約了醫(yī)務人員的合理有序流動。為破除這一方面的制約，促進人才合理流動，深圳市正在推進公立醫(yī)院人事制度綜合配套改革，推動公立醫(yī)院的“去行政化”、“去編制化”改革，重構更加有利于提升醫(yī)院運營活力，同時又保障和調動醫(yī)務人員積極性的人力資源管理新制度。三是配套政策的問題。目前，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、醫(yī)療行業(yè)社會組織對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的綜合管控力度不夠，醫(yī)務人員缺乏誠信服務的制度約束；放開多點執(zhí)業(yè)后，也需要完善醫(yī)療責任風險認定機制。四是行業(yè)改革發(fā)展的問題。加快構建多元化的辦醫(yī)格局，滿足群眾更高質量、更多層次的醫(yī)療需求，對提高醫(yī)療人才的配置和利用效率提出的新要求；網絡醫(yī)院、網絡健康管理、家庭醫(yī)生服務、護理服務社會化等健康產業(yè)新業(yè)態(tài)、醫(yī)療服務新模式的發(fā)展，對加強醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管提出了新的要求，需要我們完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。

　　規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)的指導思想

　　主要是按照轉變政府職能和“放管結合”的原則，變醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的行政審批為契約管理，在優(yōu)化醫(yī)療人力資源配置的同時，進一步規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為：

　　一是全面放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊地點的限制，簡化醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請和多點執(zhí)業(yè)備案管理方式，形成有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生機構轉換用人機制、促進醫(yī)療人才合理有序流動、增強醫(yī)療行業(yè)發(fā)展活力的新機制。

　　二是進一步完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理制度，建立健全契約管理和誠信執(zhí)業(yè)制度，發(fā)揮行業(yè)社會組織自我服務、自我管理作用，保障醫(yī)療機構和醫(yī)師依法履行權利和義務、維護自身合理合法權益，促進醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)、誠信執(zhí)業(yè)，恪守職業(yè)道德，持續(xù)提升技術水平，推動建立規(guī)范、有序的醫(yī)療市場秩序。

　　放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊推行區(qū)域注冊制

　　《實施方案》針對當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的需求和問題，提出了推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊、完善契約管理制度、完善誠信執(zhí)業(yè)制度、加強行業(yè)自我管理四個方面內容。主要改革突破點包括以下幾個方面：

　　1.全面放開所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號規(guī)定：“允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年”。我市規(guī)定：自2015年7月1日起，在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門注冊的臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生類醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，以及取得深圳市核發(fā)的《港澳醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》或《臺灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》，且上述證書在執(zhí)業(yè)有效期內的香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)永久居民），可以在全市所有取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預防、保健機構（以下簡稱醫(yī)療衛(wèi)生機構）執(zhí)業(yè)，實現“統(tǒng)一注冊，全市通用”。主要考慮：一是我市的改革是綜合配套改革，衛(wèi)生行政部門放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)限制后，將進一步強化醫(yī)療機構與醫(yī)師的契約關系，將醫(yī)師能否多點執(zhí)業(yè)的事務交由醫(yī)療機構與醫(yī)師協商確定。即醫(yī)師與醫(yī)療機構通過聘用合同、勞動合同約定醫(yī)師的業(yè)務工作范圍、工作時間安排、醫(yī)療責任等事項。我們認為，放開所有醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，不會增加醫(yī)療安全風險或降低醫(yī)療服務質量。二是我市已經全面實施了住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，要求所有應屆畢業(yè)生必須參加1-3年培訓后，方可簽訂聘用合同。醫(yī)生的整體素質較高。三是當前推動全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生服務的發(fā)展，需要更好地發(fā)揮全科醫(yī)生、專科醫(yī)生以及公共衛(wèi)生醫(yī)師團隊合作的作用；基層醫(yī)療機構需要一些低年資的全科醫(yī)師（家庭醫(yī)生）、公共衛(wèi)生醫(yī)師，需要放寬中級以上職稱以及對公共衛(wèi)生醫(yī)師的執(zhí)業(yè)限制。四是團隊式服務是將來醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式改革的新模式之一，由高、中、低年資醫(yī)生組成診療小組或家庭醫(yī)生服務團隊。促進診療小組和家庭醫(yī)生服務團隊的合理流動，也需要全面放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。五是全面放開所有醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)，也有利于更好地推行區(qū)域注冊改革。

　　鑒于上述因素，我市在實施方案中明確推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，全面放開所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊，為全省、全國今后深化改革提供經驗。

　　2.推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊。推動區(qū)域注冊，主要目的是進一步簡化注冊手續(xù)。粵衛(wèi)函〔2015〕262號明確：“凡符合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的資格條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可在我省范圍內多個執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)?！睂嶋H上是全面放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的限制。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號提出：“條件成熟的地方可以探索實行區(qū)域注冊，以促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才充分有序流動，具體辦法由各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計生行政部門制定”?；浶l(wèi)函〔2015〕262號提出：“條件成熟的地級以上市可以探索實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊”。我市明確：在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以在全市所有取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預防、保健機構執(zhí)業(yè)，實現“統(tǒng)一注冊，全市通用”。

　　3.完善配套管理制度。一是鼓勵醫(yī)療機構轉換用人機制，與醫(yī)師之間建立全職聘用、兼職聘用等多元化的合同用人關系。二是完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。包括建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)報備管理程序、醫(yī)療責任認定機制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理制度，推動完善醫(yī)療責任險和醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險。三是發(fā)揮市醫(yī)師協會對醫(yī)師進行自我管理、自我服務中的作用。健全臨床醫(yī)師專業(yè)技術等級評價指標體系、評價方法，為醫(yī)療機構引進和評價醫(yī)生提供專業(yè)工具，促進臨床醫(yī)師持續(xù)提升專業(yè)技術水平。

　　4.建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)。此舉的目的是方便執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過網上申請注冊、向衛(wèi)生行政部門和第一執(zhí)業(yè)地點申請多點執(zhí)業(yè)報備。同時，以醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理系統(tǒng)衛(wèi)生基礎，我市正在著手開發(fā)醫(yī)務人員誠信執(zhí)業(yè)管理平臺。市衛(wèi)生計生委將在執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)中整合醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理、專業(yè)技術檔案、醫(yī)德考評等信息，形成醫(yī)務人員誠信執(zhí)業(yè)數據庫，并按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構、醫(yī)療機構和醫(yī)師本人開放錄入、審核和查詢等權限。通過這一信息系統(tǒng)，促進醫(yī)務人員恪守高尚醫(yī)德風范，持續(xù)提升醫(yī)療技術水平。