從患者的角度來看，所謂看病難，實際上是到大醫(yī)院求醫(yī)難、看知名醫(yī)生難，而到基層醫(yī)院就醫(yī)、看普通醫(yī)生并不難。在對基層醫(yī)療能力不信任的情況下，患者不管多難也要跑到大醫(yī)院找專家看病，這種非理性的就醫(yī)行為，既增加了個人看病成本，又造成優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費，讓本來就十分稀缺的專家資源不能用在刀刃上。而解決這一問題要疏堵結合。

    一、看病就要上大醫(yī)院

    1看病難可分為兩種。第一種是絕對性看病難：由于醫(yī)療資源絕對不足造成的看病難，是因缺醫(yī)少藥而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的看病難。目前發(fā)生在中西部經濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠農村地區(qū)。第二種是相對性看病難：由于優(yōu)質醫(yī)療資源相對于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家難的問題。這是目前看病難的主要表現形式和特征。

    患者“小病大醫(yī)”的做法，一方面造成基層醫(yī)療資源閑置，另一方面又導致大醫(yī)院就診緊張，時刻處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”。

    大醫(yī)院的功能定位在看大病、做科研、培養(yǎng)人才上，如果人滿為患的情況一直得不到改善，大醫(yī)院的優(yōu)勢和應有作用就無法得到發(fā)揮。在老百姓就醫(yī)需求不斷增加的情況下，有些大醫(yī)院甚至還走上了無序擴大規(guī)模的歧途，和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才、搶活兒干，醫(yī)療質量也變得難以保證。

    據統(tǒng)計，目前全社會80%的優(yōu)質醫(yī)療資源集中在大城市，大城市80%的優(yōu)質醫(yī)療資源又集中在幾所高等級的醫(yī)院，醫(yī)療資源高度集中是造成看病難的重要原因。如果繼續(xù)擴張高等級醫(yī)院，新的優(yōu)質資源將進一步向大城市高等級醫(yī)院集中，形成虹吸效應——城市大醫(yī)院不僅虹吸基層醫(yī)院的高水平醫(yī)生，還虹吸患者，基層將被進一步削弱，看病難問題將更加嚴重。

    在人們印象中，大醫(yī)院醫(yī)生技術過硬、醫(yī)療設備更先進、護理更到位，患者和家屬也能更放心。但需要注意的是走廊天天加床、醫(yī)務人員日夜加班的“超載”情況會讓大醫(yī)院吃不消，病人所能享受的服務也就不可避免地會打折扣，加上人多擁擠，或許還會增加院內感染風險。與此同時，一些基層醫(yī)院卻“吃不飽”，久而久之會形成惡性循環(huán)——大醫(yī)院越做越強，基層機構人才流失，發(fā)展乏力。到那時，老百姓看病難、看病貴的問題將進一步加劇。

    其實，到大醫(yī)院看病的患者有很大一部分是常見病患者，完全沒有必要去大醫(yī)院，這在一定程度上為加劇大醫(yī)院看病難、看病貴起到了“推波助瀾”的作用。回頭想想，您是不是也曾因為感冒發(fā)燒鬧肚子往人滿為患的大醫(yī)院跑過？其實，因為常見病而到大醫(yī)院里扎堆，真的是件費力不討好的事。

    首先，到大醫(yī)院看病要比在基層多花不少錢。因為掛號費、護理費、床位費、藥費等定價本身就比社區(qū)醫(yī)院高不少，再加上醫(yī)保按不同比例分級報銷的政策，常見的小毛病到大醫(yī)院治療，多花冤枉錢也就很容易理解了。

    案例一：

    因為孩子身體免疫力比較弱，每年秋冬季節(jié)都會發(fā)生幾次呼吸道感染，山東省濟南市的張女士帶著孩子跑過省城多家級別不同的醫(yī)院。張女士是一位有心的媽媽，她對比了一下孩子在不同醫(yī)院的病歷記錄發(fā)現，同一個常見病癥在不同醫(yī)院的治療手段和流程基本一致，甚至連開的藥都大同小異，但是治療花費可相差了不少：比如小兒支氣管炎的輸液治療，在一家三甲醫(yī)院日均花費為300多元，在一家二級醫(yī)院要200多元，而在家附近的社區(qū)醫(yī)院只需不到150元。

    其次，到大醫(yī)院看病費時費力，時間成本高。相信很多人都見識過到大醫(yī)院看病掛號排長隊的“大場面”，好不容易掛上號了，候診、檢查、取藥、繳費，每一個環(huán)節(jié)都要排隊等候，這些時間加起來，比看病和治療的時間還要長很多，看一次門診經常要耗上一天。如果是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，看病就醫(yī)的時間成本會大大節(jié)省，也免去了不少折騰。

    還有一點不得不說的是，到大醫(yī)院看病發(fā)生交叉感染的幾率也會大大增加。很多三甲醫(yī)院日均門診量都已破萬，尤其在流感等傳染病高發(fā)的季節(jié)，在人群擁擠而且多是患者的環(huán)境里，即使采取了防護措施，仍然很容易“中招”。試想，如果想看的腸胃病沒看好，卻又不小心被傳染了感冒，就真是有點得不償失了。

    二、直接扎進大醫(yī)院的原因

    不少患者就醫(yī)時直接涌向大醫(yī)院，甚至連頭疼腦熱的小毛病都不愿意在基層診治也要舍近求遠，原因大概有幾個：群眾對健康的價值重新認識，意識到健康無價，小病也要去大醫(yī)院才放心；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量和水平同大醫(yī)院相比差距不小，無法得到老百姓的信賴；政策宣傳不太到位，比如在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)?；蛐罗r合報銷比例更高，但很多人不知道；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備藥物品種少，不少慢性病患者在基層買不到常用藥。

    其中對基層診療能力還不夠信任是其中的關鍵性原因。我國基層醫(yī)療的薄弱已經成為長時間困擾群眾的頑疾?；鶎尤漆t(yī)生常被喻為居民健康的“守門人”，在英國、澳大利亞等全面實施全科醫(yī)生制度的國家，在全民醫(yī)保制度的支持下，居民必須首先找全科醫(yī)生治療，確有必要、經其轉診才能到?？漆t(yī)生處就診。我國政府在推動醫(yī)改的過程中對基層醫(yī)療也給予了很大的關注，但始終無法將基層醫(yī)療建成民眾看病的第一個關口。無論是分級診療的推出，醫(yī)聯體的打造，還是多點執(zhí)業(yè)，都無法改變三甲醫(yī)院成為大小通吃的巨無霸。

    大家對基層的診療能力還不夠信任的根源在于優(yōu)秀的基層醫(yī)生太少，甚至連合格的基層醫(yī)生都不多。更進一步，市場上一直匱乏具有統(tǒng)一品牌并有著優(yōu)良服務的全科診所也是患者不信任基層診療能力是一個非常重要的原因。群眾不信任基層醫(yī)療的原因不能簡單地歸結為基層醫(yī)療機構沒有好醫(yī)生。我們細想想，小病真的需要最好的醫(yī)生來看嗎，答案顯然不是，去大醫(yī)院看病，很多時候也都是普通醫(yī)生診斷。但為什么基層醫(yī)療機構最終淪為老年人開藥的地方，而不是真正成為醫(yī)療體系的守門人。我們可以這樣說對于大部分小病來說，醫(yī)生的技術能力并不需要多高，而是能夠有良好的服務態(tài)度和規(guī)范的診療體系。通過服務和標準化的體系，基層醫(yī)療可以重新樹立品牌形象。

    案例二：

    太原：年底前基層配齊全科醫(yī)生

    山西省太原市政府出臺關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見規(guī)定，今年年底前，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構、衛(wèi)生院都要配齊全科醫(yī)生。到2020年，太原市計劃再培養(yǎng)全科醫(yī)生600名，實現城鄉(xiāng)每萬居民至少有2名以上合格的全科醫(yī)生。

    太原市計劃逐步建立規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。具有5年制臨床醫(yī)學本科及以上學歷者參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格后，符合國家學位要求的，授予臨床醫(yī)學（全科方向）專業(yè)學位。

    為緩解當前全科醫(yī)生緊缺現狀，太原市將大力推進基層在崗醫(yī)生轉崗培訓。太原市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，具備執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師條件的人員，進行1年的轉崗培訓后，經統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉崗培訓合格證書的，可注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。

    三、雙向轉診為何“一邊倒”

    各地相繼推出雙向轉診制度，以合理分流患者。但現實中，雙向轉診卻出現“一邊倒”，上轉容易下轉難。之所以會出現下轉不暢的現象，從管理方面主要有三方面的原因。

    一是雙向轉診涉及大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間的利益分配問題，這就導致一些大醫(yī)院不愿意將已無大礙的病人轉至基層接受康復治療。二是沒有在下轉通道上開足“綠燈”。由于政策傾斜措施不到位，從大醫(yī)院接受治療后轉到基層康復的患者感受不到下轉的實惠。三是沒有健全雙向轉診的監(jiān)督檢查及處罰機制。有些地方的衛(wèi)生行政部門把文件一發(fā)，就不再過問雙向轉診的事情了，不定期到大醫(yī)院和基層醫(yī)院督查、不定期對居民開展民意調查等。

    為暢通患者下轉通道，各地應制定完善的雙向轉診規(guī)范，嚴格落實轉診流程、監(jiān)督檢查及處罰措施，對下轉患者制定更優(yōu)惠的傾斜政策。另外，不妨廣泛通過報紙、電視、電臺、社區(qū)健康宣教等形式，加大雙向轉診的宣傳力度。

    四、解決基層醫(yī)療服務能力的短板

    要解決上面的問題，實施分級診療是一個出路。建立分級診療，就是讓患者不再無序就醫(yī)，而是根據病情，到合適的醫(yī)院去看合適的醫(yī)生；就是要想辦法把常見病、多發(fā)病患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，特殊、疑難、重大疾病患者轉診到大醫(yī)院救治，進入康復期后再轉回基層。

    過去6年，政府對基層醫(yī)療推出了較多的措施，從分級診療到醫(yī)聯體，希望大醫(yī)院能帶動小醫(yī)院的發(fā)展。但事實證明，這樣的舉措并沒有帶動基層醫(yī)療的發(fā)展，甚至因為其他的政策(比如醫(yī)藥分開)引發(fā)了倒流的現象。無論是分級診療還是醫(yī)聯體，根本的出發(fā)點是為了強化基層醫(yī)療。

    但病人卻是用腳投票的，依舊小病直奔三甲。有人說，分級診療設計得很美好，但落地很難。原因在于，絕大多數基層醫(yī)生技術薄弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設備落后，很難留住患者。因此，如果不解決基層醫(yī)療服務能力的短板，分級診療就成了空中樓閣。

    2015年全國兩會期間，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉在政協醫(yī)衛(wèi)界聯組會上回應委員提問時表示，實現分級診療關鍵是要讓患者相信基層醫(yī)生，“老百姓去不去，關鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這兒”。

    要想實現首診在基層，必須提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平，這就需要讓醫(yī)療資源比較均衡地分布，有大量優(yōu)秀的全科醫(yī)生在基層坐診。當然，實現這樣的目標是一個漸進的過程，需要多個部門勁往一處使。比如，在規(guī)劃方面，要調整醫(yī)療資源布局，推動人才、設備、硬件建設下沉；在財政投入方面，要不斷向基層傾斜，提高基層醫(yī)務人員的待遇水平；在人才培養(yǎng)方面，要擴大面向基層的本科層次臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，完善住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓制度；在加快人事制度改革方面，促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓好醫(yī)生流動起來，放大優(yōu)質醫(yī)療資源的效應。

    醫(yī)保也要成為分級診療的調節(jié)杠桿，拉開不同級別醫(yī)院間的報銷比例。如果縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的看病費用能夠大大低于三級醫(yī)院，也會對就醫(yī)流向起到引導作用。此外，醫(yī)保政策也要激勵大醫(yī)院多收治疑難危重病人。

    此外，很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。要解決這一問題，還應該出臺政策，完善高血壓、糖尿病等慢病用藥的品種結構，讓大醫(yī)院有的藥，在社區(qū)同樣可以買得到。

    五、完善“小醫(yī)院”蠻拼的

    事實上，醫(yī)改實施6年多來，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設得到了前所未有的重視和投入，也獲得了長足發(fā)展。不少居民或許發(fā)現了，現在出家門走上10多分鐘就能到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室），看病更方便了；社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診、病房建了新樓，就醫(yī)環(huán)境更好了；醫(yī)療器械更新升級，以前要到大醫(yī)院才能做的一些基礎檢查，現在在家門口就能解決；得益于多項基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與大醫(yī)院“牽手”的政策，基層不能診治的疑難病、復雜病，基層醫(yī)院可以幫忙預約大醫(yī)院的專家號、床位了。所有這些改革的終極目的，就是讓老百姓省時省心又省錢。

    各地在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟實力方面也做了一系列工作。越來越多的地方通過建立醫(yī)聯體，大醫(yī)院托管、幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等，實現了優(yōu)質醫(yī)療人才、優(yōu)質醫(yī)療資源的雙下沉；基層人員也得以有機會到上級醫(yī)院培訓、進修。同時，根據國家部署，各地都在探索通過訂單式免費培養(yǎng)模式，吸引臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生到中西部地區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)；實行全科醫(yī)生轉崗培訓、試點特崗計劃等加強自身“造血”能力，提升基層衛(wèi)生人員素質。而這些改革和探索，也是為了讓老百姓的常見病、多發(fā)病能方便及時地得到醫(yī)治。

    案例三：

    云南：通過一進一退”提高村醫(yī)服務能力

    云南省將通過“一進一退”的方式，進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力。“一進一退”即嚴把鄉(xiāng)村醫(yī)生準入關，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生離崗政策。今后凡新進入村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，必須要取得中專及以上學歷，并經縣級衛(wèi)生行政主管部門考核審定。同時，努力解決離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活困難問題，以州（市）政府為責任主體，由財政安排專項資金為離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放離崗生活補助。各地原則上應按照每千服務人口不少于1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的標準，選拔聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生；采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛(wèi)生室的基礎建設和設備采購；對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展免費培訓和脫產進修，為大專以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到?。ㄊ校┐筢t(yī)院培訓的機會；原則上應將55%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔。

    但是長久以來，我國基層醫(yī)生的來源構成比較復雜，提供醫(yī)療服務的能力和水平參差不齊，無論是在農村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是在城市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，合格的全科醫(yī)生都十分稀缺。

    其實，我國發(fā)展全科醫(yī)學、充實基層醫(yī)療服務力量的努力在很早之前就已經開始。2000年，原衛(wèi)生部印發(fā)《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》，開始在大中城市開展以在職人員轉型為重點的全科醫(yī)師崗位培訓，并逐步推廣畢業(yè)后全科醫(yī)學教育。2009年新一輪醫(yī)改開始后，全科醫(yī)學的發(fā)展更加得到重視。

    如今，我國已確定上千家臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地，有計劃地加強全科醫(yī)生系統(tǒng)性、規(guī)范化培養(yǎng)，不斷擴大培養(yǎng)數量，“到2020年基本實現城鄉(xiāng)每萬名居民有2名——3名合格全科醫(yī)生”的愿景已經可以期待。

    前不久，教育部、國家衛(wèi)生計生委等6部門聯合發(fā)布《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，提出加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才隊伍建設，并推出不少優(yōu)惠政策。不少專家認為，這是解決基層醫(yī)學人才短缺問題，讓基層醫(yī)生取信于民的治本之策。目前，一些省份已出臺文件，明確從2015年起，農村訂單定向醫(yī)學應屆畢業(yè)生應接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。這意味著，未來在你我身邊，經過規(guī)范化培訓的、值得信賴的基層醫(yī)生會越來越多。

    當然，我們也要清楚地看到，無論是基層人才的培養(yǎng)，還是基層醫(yī)療服務能力的提升，都是一個漸進的過程。目前，各地提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診報銷比例，試圖用經濟手段引導公眾首診在基層。但同時，我們大家是不是也有必要改變一下“小病也去大醫(yī)院”的就醫(yī)習慣，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多一份機會和信任。其實，這也是為了我們自己得到更方便、更經濟的診療服務。