醫(yī)改的關(guān)鍵是要解決“看病難、看病貴”，為此，近期國家出臺了多個文件，這些文件較以往更“狠、準(zhǔn)”，而且各文件之間更具連貫性。

 

　　現(xiàn)將這些文件用一張圖貫穿起來（圖一），并就部分重點文件分述如下。

 

 

　　看病難

 

　　所謂看病難并非醫(yī)療資源的絕對不足，而是要通過調(diào)整結(jié)構(gòu)來改變“大醫(yī)院一號難求、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，為此近期相繼出臺了《關(guān)于印發(fā)開展促進(jìn)診所發(fā)展試點意見的通知》、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》、《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》等系列文件，以達(dá)到醫(yī)療資源下沉和將公立醫(yī)院的過?；颊叻至鞯矫駹I醫(yī)院去的目的，從而緩解看病難。

 

　　尤其醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將成為分級診療的重要抓手，截止2018年底，我國已建成3129個縣級醫(yī)聯(lián)體、1860個城市醫(yī)療集團(tuán)和5682個遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)（面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)）。（見圖二）

 

 

　　一、分級診療

 

　　近年來，雖經(jīng)多方努力，但仍沒能遏制住大醫(yī)院對基層醫(yī)療資源的虹吸，2018年全國診療人次共達(dá)83.1億人次，其中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為44.1億人次，占全國總診療人次的53.1%，較2009年的61.7%還下降了8.6%，而2018年醫(yī)院的診療人次為35.8億人次，占全國的43.1%，反而較2009年的35%上升了8.1%（圖三）。

 

　　上述文件的出臺就是要降低醫(yī)院的占比、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比，將普通疾病的患者留在就近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院主要進(jìn)行疑難雜癥的治療，從而實現(xiàn)分級診療的目的。

 

 

　　看病貴

 

　　為解決看病貴，不但要提高醫(yī)保的融資能力更要提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩唧w措施就是對外要開源節(jié)流、對內(nèi)要調(diào)結(jié)構(gòu)。

 

　　所謂“開源”，可通過提高醫(yī)保人群的覆蓋率、開辟商業(yè)保險、加強(qiáng)大病救助等多種方式達(dá)到，截止去年底，全國參保人數(shù)已達(dá)13.4459億人，覆蓋率已達(dá)96.7%，這方面潛力已不大，中國的商業(yè)健康險賠款占個人支付醫(yī)療費用的比例才10%左右，相對于發(fā)達(dá)國家40～60%的占比，這方面潛力還很大。

 

　　所謂“節(jié)流”，主要是打擊騙保，去年國家醫(yī)保局已追回醫(yī)保資金10.08億元。

 

　　所謂“調(diào)結(jié)構(gòu)”，主要有兩個途徑，一是用治療價值更高的治療性藥替代“非治療性藥”，二是用通過了一致性評價的價格低得多的仿制藥來替代已過了專利保護(hù)期的價格昂貴的原研藥，同時還可將節(jié)省下來的基金用于醫(yī)生薪酬等醫(yī)療服務(wù)項目的提高。

 

　　二、重點監(jiān)控

 

　　就治療性藥替代“非治療性藥”而言，最主要的舉措就是，國家衛(wèi)健委于7月1日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》所以列出的20個品種，并已有內(nèi)蒙興安盟、青島、江西等地方版目錄的陸續(xù)出臺，從而開啟了調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)的大幕。

 

　　如果僅從數(shù)量上看，20個確實不算多，但其銷售額不容小覷（圖四），據(jù)藥篩數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，僅在樣本醫(yī)院，這20個品種2018年的銷售額就達(dá)363億，占了去年全國醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余的10%，在其銷售高峰的2014年這一占比為31%，而這20個品種從2012年到2018年累計銷售額為3337億元，幾乎可將去年當(dāng)年全國醫(yī)?；鸬娜拷Y(jié)余透支掉。

 

 

　　三、仿制藥替代

 

　　通過仿制藥替代原研藥來節(jié)省醫(yī)?；鹗菄H慣例，如美國僅2018年就可因此節(jié)省2926億美元的醫(yī)療開支（圖五），如從2005年算起，則到去年可因此累計節(jié)省2.2萬億美金。

 

 

　　2018年4月出臺的國務(wù)院20號文《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，明確今后招標(biāo)和醫(yī)生處方都必須用通用名，為中國的仿制藥替代原研藥做好了頂層設(shè)計，我國通過替代每年1500多億的原研藥，可節(jié)省的醫(yī)療資金將相當(dāng)可觀，也就是為什么“4+7”受到了如此重視，“4+7”是20號文件落地的標(biāo)志，正式開啟了我國仿制藥替代原研的大幕。

 

　　四、“4+7”

 

　　 “4+7”中選品種在“”4+7”城市的全部落地是4月1日，截止4月30日，全國已完成了全年上報總采購量的37%，廈門更是完成了該市上報量的59%（截止5月15日）（圖六），進(jìn)展超出預(yù)期，有消息說7月12日國家醫(yī)保局組織召開了“4+7集采擴(kuò)面企業(yè)座談會”，4+7中選品種的帶量采購將被大范圍推廣。

 

 

　　此外，6月5日四部委局發(fā)布了30個城市作為DRGs試點，衛(wèi)計委出臺的醫(yī)院藥品使用監(jiān)測和臨床評價等文件，都將從不同角度加強(qiáng)對“非治療性用藥“和原研藥的限制和替代。

 

　　五、2019國家醫(yī)保目錄調(diào)整

 

　　國家醫(yī)保目錄以往都是每隔4～9年才調(diào)整一次，而2017年醫(yī)保目錄的出臺至今才兩年，現(xiàn)在就要啟動2019版醫(yī)保目錄的調(diào)整，一則因去年已有了2.34萬億元的醫(yī)保累計結(jié)余（圖七），二則上述舉措更為醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余和使用效率的提高打開了空間，國家醫(yī)保局作為醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者，此次動用25000名專家，進(jìn)行充分廣泛的論證，將大幅提高醫(yī)保基金的使用效率，完成以人民為中心、?；竞蜏p貧的重任。

 

 

　　六、統(tǒng)一編碼

 

　　不同機(jī)構(gòu)、不同環(huán)節(jié)之間編碼不統(tǒng)一，成為很多政策執(zhí)行和落地的嚴(yán)重障礙，6月27日，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》，將徹底改變這一局面，全國編碼統(tǒng)一（圖8），為實現(xiàn)全方位、穿透式、閉環(huán)式監(jiān)管奠定堅實的基礎(chǔ)，其意義不亞于“書同文、車同軌”。

 

 

　　解決“看病難、看病貴”仍是醫(yī)改的關(guān)鍵，近期出臺的上述文件，直擊問題要害，有病可醫(yī)、醫(yī)得上，有藥可用、用得起，令人充滿了期待；但這些舉措對醫(yī)藥行業(yè)尤其醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生的影響也將是重大而深遠(yuǎn)的，關(guān)鍵時刻，藥企應(yīng)該做出正確的戰(zhàn)略抉擇。