醫(yī)藥網(wǎng)8月2日訊　8月1日，國(guó)家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)公開了對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議部分代表關(guān)于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保建議提案的答復(fù)，再度明確了“同步推進(jìn)改革完善個(gè)人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌”的方向。預(yù)期下一步將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革思路。

 

　　分析人士擔(dān)憂地提出，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革中零售藥店或?qū)ⅰ斑吘壔?，亟需思考如何“轉(zhuǎn)危為機(jī)”。

 

　　職工醫(yī)保個(gè)人賬戶如何改革？

 

　　近些年，零售藥店一直緊繃醫(yī)保個(gè)人賬戶取消的弦，這與近年醫(yī)保定點(diǎn)藥店放開有莫大關(guān)系。據(jù)官方公布的2018年零售藥店數(shù)據(jù)計(jì)算，2018年，醫(yī)保定點(diǎn)藥店達(dá)到34.1萬家，約占全國(guó)零售藥店總數(shù)的近70%。

 

　　因此，在今年國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部發(fā)文明確2020年底前取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶后——盡管醫(yī)保局也重申取消的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人家庭賬戶，而非職工基本醫(yī)保的個(gè)人賬戶，藥店圈內(nèi)還是引發(fā)了不小的擔(dān)憂。

 

　　其實(shí)，從相關(guān)的研究論文及官方表態(tài)看，醫(yī)保實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個(gè)人賬戶的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)過渡，推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革。而醫(yī)保局最新掛出的答復(fù)中也指出，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。有敏感的藥店研究人士發(fā)現(xiàn)，上述弊端與早前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的評(píng)價(jià)頗有相似之處。

 

　　不過，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也與即將全面取消的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶有較大差異，后者實(shí)質(zhì)存在個(gè)人賬戶的只有新農(nóng)合的部分，且從2009年已啟動(dòng)相關(guān)改革。與之相比，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金體量要大上不小。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘在早前也指出，由于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金龐大，若也同步較快取消，在門診統(tǒng)籌制度尚未完全建立的情況下，將會(huì)產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)。但未來個(gè)人賬戶逐漸淡出，向門診統(tǒng)籌方向轉(zhuǎn)移是大趨勢(shì)。

 

　　此次，醫(yī)保局在答復(fù)中披露，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管。

 

　　對(duì)此，研究人士推測(cè)，結(jié)合目前職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶的現(xiàn)狀，未來可能采取的策略是采用逐步降低直至停止用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的辦法，盡可能降低改革阻力，“當(dāng)然這必須是一個(gè)長(zhǎng)期、循序漸進(jìn)的過程?！?

 

　　保健品機(jī)會(huì)渺茫

 

　　而對(duì)于有代表提出的“放寬放活”醫(yī)保基金個(gè)人賬戶使用范圍的建議，醫(yī)保局反饋表示正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案，減少個(gè)人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動(dòng)職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

　　研究人士指出，目前部分地方試點(diǎn)發(fā)揮個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付能力角度，如從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬的醫(yī)療費(fèi)，從用于購(gòu)買藥品擴(kuò)大到可以購(gòu)買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等的探索得到管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

 

　　不過正如國(guó)家醫(yī)保局及財(cái)政部印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）中第四條第（2）點(diǎn)顯示，盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，屬于欺詐騙保行為。

 

　　 “保健品恐怕難有機(jī)會(huì)?！鄙鲜鲅芯咳耸繌?qiáng)調(diào)，盡管近期有言論指出醫(yī)保協(xié)議藥店不能經(jīng)營(yíng)非藥品缺少法律依據(jù)，但綜合醫(yī)保局8月1日掛出的多個(gè)答復(fù)看，藥店非醫(yī)保產(chǎn)品嚴(yán)管不會(huì)放松。

 

　　這一判斷并非虛言。日前就有媒體報(bào)道，貴州省醫(yī)療保障局下發(fā)了《關(guān)于將健字號(hào)保健品調(diào)整出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的通知》。其規(guī)定，從8月12日起，在各醫(yī)保定點(diǎn)藥店，將不能使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買保健品。

 

　　當(dāng)然從醫(yī)保局此次的答復(fù)看，利好也還是存在的。個(gè)人賬戶有利于建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識(shí)和社會(huì)保障意識(shí)得到了肯定。從管理部門減少個(gè)人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率的目標(biāo)來看，如四川從今年3月開始就擴(kuò)大了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的使用人群，除職工本人使用外，擴(kuò)大到其配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實(shí)現(xiàn)家庭成員互助共濟(jì)的適當(dāng)使用范圍也許會(huì)被采納。

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議

 

　　第7215號(hào)建議的答復(fù)

 

　　醫(yī)保函〔2019〕51號(hào)

 

　　仇冰玉代表：

 

　　您提出的“關(guān)于拓寬醫(yī)保卡個(gè)人賬戶使用范圍的建議”收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

　　一、關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度設(shè)置

 

　　按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?shí)施統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式，職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。作為基本醫(yī)保基金的一部分，個(gè)人賬戶只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。

 

　　職工醫(yī)保建立時(shí)，我國(guó)正處于確立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和深化國(guó)有企業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個(gè)人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識(shí)和社會(huì)保障意識(shí)，形成一定的費(fèi)用制約機(jī)制。實(shí)踐證明，個(gè)人賬戶對(duì)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、深化國(guó)有企業(yè)改革和推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

　　二、關(guān)于研究推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

 

　　您在建議中對(duì)個(gè)人賬戶現(xiàn)存問題和工作建議的考慮，對(duì)我們很有參考價(jià)值。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。部分地方從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)具體問題在調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入、開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌、適當(dāng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍等方面開展了探索。十八屆五中全會(huì)精神和“十三五”規(guī)劃綱要對(duì)改革完善個(gè)人賬戶政策提出明確任務(wù)部署，要求“改進(jìn)個(gè)人賬戶，開展門診統(tǒng)籌”。我們積極開展完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制研究，通過梳理現(xiàn)行政策、深入典型地區(qū)調(diào)查研究，廣泛聽取各方意見，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和前期研究成果基礎(chǔ)上，提出了初步改革思路。總的考慮是，同步推進(jìn)改革完善個(gè)人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項(xiàng)工作，具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，健全對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)管。國(guó)家醫(yī)保局成立后，我們按照十九大任務(wù)要求，研究深化中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革，下一步我們將結(jié)合健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制改革思路。

 

　　三、關(guān)于健康體檢和康復(fù)理療等納入醫(yī)保支付范圍

 

　　根據(jù)目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?？紤]到我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保籌資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“保基本”，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括健康體檢在內(nèi)的非疾病治療類項(xiàng)目。目前，國(guó)家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群預(yù)防接種納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障。

 

　　國(guó)家對(duì)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍已有相應(yīng)規(guī)定。醫(yī)療保障相關(guān)部門于2010年印發(fā)文件，要求各地將9個(gè)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。在此基礎(chǔ)上，2016年又新增了20個(gè)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。目前各地已全面落實(shí)有關(guān)政策。同時(shí)，有條件的地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，按照保障基本醫(yī)療需求的原則，適當(dāng)增加醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。

 

　　四、關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”

 

　　國(guó)家層面對(duì)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取排除法管理，沒有將互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目排除在外。在此基礎(chǔ)上，各省制定具體支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我局加強(qiáng)對(duì)各地的指導(dǎo)，支持各地醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區(qū)已出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療價(jià)格、報(bào)銷等政策，將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新型業(yè)態(tài)發(fā)展。下一步，我將在前期調(diào)研和研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費(fèi)和支付政策。

 

　　您的建議調(diào)研深入，對(duì)我們的實(shí)際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照十八屆五中全會(huì)精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務(wù)部署，完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，提升管理服務(wù)水平，切實(shí)保障參保群眾合法權(quán)益。

 

　　感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月17日

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大二次會(huì)議

 

　　第6300號(hào)建議的答復(fù)

 

　　醫(yī)保函〔2019〕43號(hào)

 

　　庹慶明代表：

 

　　您提出的“關(guān)于放活醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶使用的建議”收悉，經(jīng)商衛(wèi)生健康委、財(cái)政部，現(xiàn)答復(fù)如下：

 

　　一、關(guān)于職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶制度設(shè)置

 

　　按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，所有用人單位及其職工，都應(yīng)按屬地原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 

　　職工醫(yī)保建立時(shí)，我國(guó)正處于確立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和深化國(guó)企改革的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，建立個(gè)人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制，有利于增強(qiáng)參保人健康意識(shí)和社會(huì)保障意識(shí)，形成一定的費(fèi)用制約機(jī)制。實(shí)踐證明，個(gè)人賬戶對(duì)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、深化國(guó)有企業(yè)改革和推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。

 

　　二、關(guān)于“放寬放活”個(gè)人賬戶使用范圍

 

　　個(gè)人賬戶資金是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，個(gè)人賬戶只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。為確?；鸢踩箩t(yī)改推進(jìn)過程中，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

 

　　對(duì)于您“放寬放活”個(gè)人賬戶使用范圍的建議，部分地方已從進(jìn)一步發(fā)揮個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付能力角度開展了相應(yīng)探索，如從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬的醫(yī)療費(fèi)，從用于購(gòu)買藥品擴(kuò)大到可以購(gòu)買醫(yī)用耗材及醫(yī)療器械等。按照“十三五”規(guī)劃“改進(jìn)個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”的任務(wù)要求，我們正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案，減少個(gè)人賬戶資金沉淀，提高資金使用效率，推動(dòng)職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

 

　　三、關(guān)于“逐步建立全民體檢機(jī)制”問題

 

　　根據(jù)目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務(wù)向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要起疾病預(yù)防控制作用的體檢等預(yù)防類檢查，均屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條中明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。因此，體檢等項(xiàng)目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決。同時(shí)，考慮到我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當(dāng)前只能立足“?；尽?，尚不具備將支付范圍擴(kuò)大到包括非治療性、大人群普遍適用的預(yù)防篩查等項(xiàng)目的能力。目前，國(guó)家已將0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢費(fèi)用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障。對(duì)于您提出的“對(duì)50周歲以上民眾每五年公益性體檢一次”的建議，我們將會(huì)同相關(guān)部門，統(tǒng)籌考慮財(cái)政、醫(yī)?；鸪惺苣芰案鞯毓芾砟芰?，對(duì)其必要性和可行性進(jìn)行充分研究論證。

 

　　感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局

 

　　2019年7月15日