與團(tuán)險(xiǎn)發(fā)達(dá)地區(qū)如美國相比，中國的團(tuán)險(xiǎn)相關(guān)健康業(yè)務(wù)仍沒有觸及醫(yī)療服務(wù)的核心。從Optum Health的案例中可以看到美國的團(tuán)體健康管理的特征是資源銜接、主攻產(chǎn)生最高費(fèi)用的疾病和人群、以及基于大量連續(xù)有效的數(shù)據(jù)來做健康管理。而中國卻不具備這些條件。中美市場(chǎng)在團(tuán)體健康管理的發(fā)展條件上的差異主要有六個(gè)方面。

 

　　首先，對(duì)于國外的團(tuán)險(xiǎn)公司來說，連貫有效的數(shù)據(jù)是執(zhí)行健康管理模塊的基礎(chǔ)，從這些數(shù)據(jù)中，保險(xiǎn)公司篩選出高風(fēng)險(xiǎn)的人群，也就是會(huì)產(chǎn)生最大醫(yī)療開支的人群，并根據(jù)他們的疾病情況將他們推送到不同的健康管理模塊中來提供服務(wù)。

 

　　而中國的團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)尚年輕，加速發(fā)展不過是過去十年中開始的，而在市場(chǎng)產(chǎn)品雷同的大環(huán)境下，企業(yè)投保經(jīng)常更換供應(yīng)商，遷移成本低，加上員工跳槽頻繁，很難形成持續(xù)有效的數(shù)據(jù)。

 

　　同時(shí)，中國的理賠數(shù)據(jù)來源大量是紙質(zhì)發(fā)票和手寫病例，手寫病例不統(tǒng)一，書寫不規(guī)范，紙質(zhì)發(fā)票則只能顯示最基本的信息，因此整體數(shù)據(jù)是很不完善的，對(duì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析都不利。

 

　　第二，從國外的案例來看，無論是美國這樣以商業(yè)團(tuán)險(xiǎn)為核心的國家，還是臺(tái)灣這樣以醫(yī)保為支柱的地區(qū)，依賴醫(yī)生來主導(dǎo)健康管理都是不現(xiàn)實(shí)的。美國保險(xiǎn)公司建立以護(hù)士為核心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)來協(xié)調(diào)整個(gè)健康管理流程。而在臺(tái)灣，針對(duì)不同疾病則分別由專科護(hù)士或個(gè)案管理師來領(lǐng)頭健康管理，醫(yī)生作為支持但并不是主導(dǎo)。除此之外，美國市場(chǎng)還有相當(dāng)多的其他類別健康管理服務(wù)者，包括社工、營養(yǎng)師、心理咨詢師等，承擔(dān)健康管理中多種職能。

 

　　而中國市場(chǎng)雖然已經(jīng)出現(xiàn)健康管理師這一職業(yè)，但發(fā)展相當(dāng)不成熟，其能力、以及在病人中的口碑都遠(yuǎn)未被市場(chǎng)認(rèn)可，而護(hù)士團(tuán)隊(duì)由于教育環(huán)境的不同，和美國市場(chǎng)的護(hù)士在能力仍有相當(dāng)大的差距，差距不僅體現(xiàn)在專業(yè)醫(yī)療實(shí)力上，還體現(xiàn)在行政管理能力上。因此，中國市場(chǎng)缺乏經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、被病人認(rèn)可的健康管理服務(wù)人員也是阻礙健康管理發(fā)展的一個(gè)重要原因。

 

　　第三，從OptumHealth提供的健康管理來看，對(duì)疾病選擇、高危人群篩選、管理步驟都有明確的規(guī)范，服務(wù)者的職能是什么，通過怎樣的形式進(jìn)行，服務(wù)頻率是多少，服務(wù)中需要收集哪些信息，之后根據(jù)病人的健康情況評(píng)估，是繼續(xù)管理還是轉(zhuǎn)到其他項(xiàng)目中，都會(huì)涉及具體的服務(wù)流程，并由健康管理服務(wù)者來執(zhí)行。總結(jié)來說，健康管理是非常格式化、流程化的服務(wù)。而目前在中國市場(chǎng)上，健康管理停留在信息推送和塊狀服務(wù)上，缺乏細(xì)致的流程規(guī)劃，也沒有具體服務(wù)人員的具體責(zé)任分配和評(píng)估機(jī)制。

 

　　第四，美國的團(tuán)險(xiǎn)已經(jīng)發(fā)展相當(dāng)成熟，員工年齡分布相對(duì)均勻，而中國團(tuán)險(xiǎn)覆蓋的員工年齡相對(duì)還比較輕。美國經(jīng)過了多年的數(shù)據(jù)積累，已經(jīng)發(fā)展出明確的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目健康管理模式，比如在慢性病管理上，OptumHealth就鎖定了五類疾?。合?、慢阻肺、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、和心肌梗塞。這類疾病的共同特征是開支大、病程長(zhǎng)。而在中國，相對(duì)年輕的員工群體還感受不到這類慢性病的風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)需求，因此慢病管理往往停留在一個(gè)粗放的概念上，并沒有落實(shí)到非常具體的疾病上。

 

　　第五，美國團(tuán)險(xiǎn)的健康管理中有相當(dāng)一部分服務(wù)是資源銜接類的，比如為腎病末期患者尋找換腎資源，為腫瘤患者尋找更有效的治療機(jī)構(gòu)，為器官移植患者尋找合適資源等。這些服務(wù)之所以重要是因?yàn)槊绹t(yī)療服務(wù)服務(wù)鏈條極度分散，以及服務(wù)的主力是私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此有明顯的質(zhì)量和價(jià)格差異。因此，保險(xiǎn)公司需要為高額開支項(xiàng)目尋找價(jià)格合適、效率和質(zhì)量又最高的機(jī)構(gòu)，這才有了這些資源銜接類服務(wù)。

 

　　而中國市場(chǎng)情況完全不同。大醫(yī)院包辦了大部分治療職能，且只要是醫(yī)保醫(yī)院，只根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)院級(jí)別存在治療費(fèi)用差異，而服務(wù)市場(chǎng)以公立醫(yī)院為絕對(duì)主力，要影響公立體系的服務(wù)方是非常困難的，因此資源銜接對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來說操作比較難。

 

　　最后，美國市場(chǎng)除了商業(yè)支付方，政府支付方也明確需要通過健康管理來控制醫(yī)療開支，因此會(huì)向第三方供應(yīng)商采購能夠幫助其降低醫(yī)療費(fèi)用的健康管理服務(wù)，比如行為健康服務(wù)主要針對(duì)藥物濫用的管控就對(duì)費(fèi)用控制有直接效果，因此政府愿意直接采購這類健康管理服務(wù)。

 

　　中國的醫(yī)保正在從粗放管理往精細(xì)化管理變化發(fā)展，但目前的核心仍然是藥品價(jià)格這一最直接的手段，要發(fā)展出臺(tái)灣這樣以健保為領(lǐng)導(dǎo)的健康管理模式還需要時(shí)間，但在精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變中，也會(huì)出現(xiàn)政府支付方采購第三方健康管理服務(wù)的機(jī)會(huì)，然而這種管理的前提是能夠體現(xiàn)效果，目前給與家庭醫(yī)生補(bǔ)貼去簽約患者的模式無法保證有效性，也沒有辦法體現(xiàn)效果。而從美國的經(jīng)驗(yàn)來看，政府愿意采購的第三方服務(wù)多是能夠用數(shù)字來衡量效果的領(lǐng)域，比如控制藥物濫用來降低急診使用，控制體重，能夠體現(xiàn)直接的效果并用數(shù)據(jù)衡量將是采購的一個(gè)重要前提。