11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施》（下簡稱“《措施》”）?！洞胧烦藦娬{(diào)吸收前期集采的優(yōu)勢經(jīng)驗有序擴圍之外，尤其值得注意的是對央地互動的強調(diào)，尤其是對國家集采范圍之外的巨大體量的藥品采取以省為單位的或其他形式的集采。不像逐步擴大的國家集采，地方集采將納入大部分藥品種類，而國家集采則會在地方的基礎上進行選擇，央地互動將對市場形成更大的沖擊。

 

　　自從2018年開始實施4+7藥品集采以來，藥價下降幅度之大超出市場預期。但由于國家集采的品類相對較少，大部分藥品仍能獨善其身，即使到2020年納入全部通過仿制藥一致性評價之后的品種，也仍然只是少數(shù)。對于國家醫(yī)保局來說，不可能花費如此之大的精力將全部藥品納入集采或談判，肯定是重點關注全國用量大且費用較高的品種。《措施》也強調(diào)了“優(yōu)先將原研藥價格高于世界主要國家和周邊地區(qū)、原研藥與仿制藥價差大等品種，以及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購范圍”。

 

　　除了國家集采的品種，大量沒有過評的品種和獨家品種的集采如何展開，中央政府將這一部分暫時交給地方來處理?！洞胧诽岢隽恕皩ξ醇{入國家組織集中采購和使用范圍的藥品，各地要依托省級藥品集中采購平臺，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經(jīng)驗，采取單獨或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，在采購藥品范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，形成國家和地方相互促進的工作格局。鼓勵探索采取集團采購、?？?strong>醫(yī)院聯(lián)合采購、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價格，鼓勵非公立醫(yī)療機構、社會藥店等積極參與，共同推動形成以市場為主導的藥品價格形成機制”。

 

　　這里有三層意思，第一層是地方的集采主要依托省級集采平臺，未來的集采不論采取何種形式，最終在省級平臺上完成將是比較明確的。第二層是在借鑒國家集采的的經(jīng)驗上，鼓勵地方搞創(chuàng)新，形成央地聯(lián)動。地方的創(chuàng)新可有多種形式，無論是單獨一省還是跨區(qū)域聯(lián)盟，無論是藥品選擇范圍還是集采形式，都可以進行探索，如果地方實踐較好，中央未來也可借鑒，這意味著未來的地方實踐將不局限于國家的形式。第三層是醫(yī)療機構自己組織起來參與集采，雖然目前的國家和地方集采都是在醫(yī)院用量的前提下來進行以量換價的，但仍然是被動參與。希望通過推動醫(yī)療機構自己組團參與集采來形成一個支付方與服務方聯(lián)手壓價的模式，最終形成一個更為接近市場化定價的藥價。

 

　　央地聯(lián)動不僅僅局限于集采，更關鍵的是醫(yī)保支付價的實施?！洞胧访鞔_了“在考慮藥品質(zhì)量和療效的基礎上，從國家組織集中采購和使用藥品以及談判藥品開始，對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品按通用名制定醫(yī)保支付標準，并建立動態(tài)調(diào)整機制”。集采只是藥價控制的手段，核心是通過集采形成醫(yī)保支付價，從而推動藥價的形成機制更為合理。

 

　　而在7月22日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》里，“各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫(yī)保支付標準。國家統(tǒng)一制定支付標準的，按國家規(guī)定執(zhí)行?！边@意味著醫(yī)保支付標準未來將主要由各省自己制定，但如果國家制定了統(tǒng)一的標準則必須按照國家標準來確定。

 

　　從一直開展的某些地區(qū)的聯(lián)合采購來看，幾個省聯(lián)動產(chǎn)生的價格也有可能會成為部分地區(qū)共同的醫(yī)保支付標準。在這一過程中，國家醫(yī)保局和各地區(qū)形成聯(lián)動，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫(yī)保局可隨時進入市場開展全國集采。在集采歷年數(shù)據(jù)的支撐下，以量換價的模式將推動集采藥品階梯式下降。而在央地聯(lián)動的過程中，由于國家集采的年度更新和地方集采的年度更新錯峰進行，藥價不僅在全國面臨逐年階梯式下降，在地方也會面臨相似的境遇。在這種情況下，大部分藥品種類都會面臨壓力，這意味著藥品市場的全面挑戰(zhàn)真正來臨。

 

　　當然，集采擴圍仍然需要各類工具保障，《措施》從外部的醫(yī)保基金監(jiān)管和醫(yī)藥價格體系的監(jiān)測，到內(nèi)部的醫(yī)療服務的精細化管理、用藥管理、薪酬和醫(yī)療服務價格等都提出了全面的舉措，以保證從中央到地方的集采能夠最終成功。

 

　　隨著集采從國家層面向地方滲透，未來集采的創(chuàng)新模式將會較多，央地聯(lián)動不僅將吸納地方的有價值的創(chuàng)新試點，向全國擴展，也將帶動醫(yī)療機構主動進入集采，真正參與到藥價的有效控制。配合多層次醫(yī)保支付制度改革，最終轉(zhuǎn)變醫(yī)生經(jīng)濟動力將是改革的終極目標。