隨著基本醫(yī)療保險實現(xiàn)制度上的全覆蓋，我國已經(jīng)織起了世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)絡。

 

　　從上世紀80年代末開始探索、發(fā)展、改革的醫(yī)療保障制度，時至今日，基本醫(yī)保正在走向全民普惠。在逐步構(gòu)建起強大的醫(yī)療保障體系過程中，醫(yī)療保障領域出現(xiàn)了一些不可回避的問題。

 

　　目前醫(yī)療保障體系的發(fā)展依然是不完善的，不同的保障制度間缺乏良好的銜接機制，醫(yī)療救助沒有發(fā)揮兜底保障功能，并導致部分患者因病返貧。多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展尚不平衡，存在著基本醫(yī)療保險較強、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保險薄弱的情況。

 

　　醫(yī)保、醫(yī)院、商保、藥企等多方應該如何構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，提升醫(yī)療資源可及性，通過多方共付解決醫(yī)療支付問題，是各方都在尋求最佳解決方案的問題。

 

　　01、堅持醫(yī)保主導 商?；貧w本源

 

　　“社商聯(lián)動，堅持政府的主導作用”，來自第四屆國際健康?融?峰論壇的多位與會嘉賓對此達成了高度的共識。

 

　　2020年3月，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。來自學界、產(chǎn)業(yè)界的多位嘉賓認為，政府應發(fā)揮積極引導作用，加強與慈善組織、大病網(wǎng)絡眾籌平臺、醫(yī)療互助等機構(gòu)的溝通與合作，探索并建立系統(tǒng)性、可持續(xù)、個性化的合作機制。

 

　　在多層次醫(yī)療保障體系中，主體層、托底層、補充層之間應當形成協(xié)調(diào)合作的關系，在廣度和深度上提高醫(yī)療保障的可及性。

 

　　顯然，商保的作用不可忽視。

 

　　數(shù)據(jù)顯示，我國商業(yè)健康保險保費收入由2012年的863億元增長到2019年的7066億元，年均復合增長率超過30%。商業(yè)健康保險賠付支出占基本醫(yī)保基金支出和個人衛(wèi)生支出的比重，2019年分別達到11.8%和10.3%。

 

　　在醫(yī)保治理創(chuàng)新上，商業(yè)保險機構(gòu)全面承辦大病保險、參與長期護理保險試點、推動支付方式改革、飛行檢查、參與醫(yī)保基金監(jiān)管等，以機制靈活、資源整合迅速等優(yōu)勢為醫(yī)保經(jīng)辦服務提質(zhì)增效；通過稅優(yōu)健康險、普惠補充醫(yī)保，加強商業(yè)保險與基本醫(yī)保的銜接互補，滿足群眾多層次、多樣化、個性化的健康保險需求，提高補償水平，緩解百姓“因病致貧、因病返貧”問題。

 

　　商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充和延伸，提高了醫(yī)療保障程度，為完善多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)揮了重要作用。2020年1月，銀保監(jiān)會等十三部委發(fā)布《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，提出力爭到2025年，商業(yè)健康險市場規(guī)模超過2萬億元。在中國社科院世界社保研究中?主任鄭秉文看來，按照賠付率36%～37%，意味著賠付支出達7400億元左右，則“十四五”期間每年的保費收入20%～22%的增長率。

 

　　顯然，未來商保還有很大提升空間。“政策給商保留出了空間，但醫(yī)療保險總費用支出中提高商業(yè)健康險的賠付比率是不小的挑戰(zhàn)?！编嵄谋硎尽?

 

　　然而，商業(yè)健康保險在發(fā)展中，依然存在著諸多短板和不足。

 

　　目前商業(yè)健康保險以費用補充型為主，缺乏適應人口老齡化、慢性病多發(fā)這一社會環(huán)境的產(chǎn)品，同質(zhì)化傾向明顯。另外，運用新技術(shù)推動健康保險服務水平的能力有待提升，醫(yī)保部門之間還沒有實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，不同的疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用、生活行為監(jiān)測等基礎數(shù)據(jù)不足，提供健康管理服務的水平仍有待提升。

 

　　鎂信健康創(chuàng)新?付及患者服務事業(yè)部總經(jīng)理馮昊指出，商保創(chuàng)新支付模式的難點在于籌資效率低下、缺乏便捷的支付模式，目前未能讓老百姓真正獲得切實保障。同時，馮昊建議，“商保真正參與多方共付，需要政府的大力支持，可以提升籌資效率和確保商保模式的安全運行，而從行業(yè)角度來說，商保也需要從用戶的真實需求出發(fā)，真正為用戶提供有意義的安心保障?！?

 

　　此外，“如何強化商業(yè)健康保險保障功能，推動建立健康保險+健康管理的經(jīng)營模式是接下來商保機構(gòu)需要思考的問題?！迸c會嘉賓指出。

 

　　02、險企+藥企 多方共付破特藥高價難題

 

　　創(chuàng)新藥、特效藥大多因其高昂的費用讓患者難以負擔，當創(chuàng)新藥進入市場，如何提高患者支付能力，減輕治療負擔，提高藥物可及性。做到藥企與患者的雙贏？多方共付是當前普遍探索的模式。

 

　　多方共付最典型的體現(xiàn)就是在罕見病領域，當前已有多個省市開展了罕見病支付的實踐。如何加強對罕見病的醫(yī)療保障？國家醫(yī)保局曾表示，將貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，研究探索建立政府主導、多方籌資、社會參與的罕見病用藥保障機制，加快商業(yè)健康保險的發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)為包括罕見病患者在內(nèi)的人民群眾提供豐富的保障產(chǎn)品，維護罕見病患者的基本醫(yī)療權(quán)益。顯然，提高醫(yī)療服務的可及性，實現(xiàn)人們生命全周期的健康管理，實現(xiàn)多方共付的醫(yī)療保障體系還需要各界共同努力。

 

　　武?中國副總裁、企業(yè)事務及患者服務負責?張敏表示，從患者服務的角度出發(fā)，當前還有很多重特大病“最后一公里”問題難以突破。她提出：“多方共付無疑籌資是多方，但支付要盡可能整合和有效率?！倍戏者^程中間產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，如果能把這些治療數(shù)據(jù)、療效數(shù)據(jù)整合在一起，形成多方共付的反饋，便于支付方式的持續(xù)完善。

 

　　對此，作為科技企業(yè)助力多方支付的創(chuàng)新案例，水滴公司合伙人，好藥付業(yè)務負責人郭南洋表示，作為保險和健康服務科技平臺，水滴通過商業(yè)健康保險、大病籌款、健康醫(yī)療三位一體，打造了全方位的補充醫(yī)療支付體系，為用戶提供全生命周期的健康保障解決方案。

 

　　雖然當前商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用仍較為有限，但商業(yè)健康險市場近段時間在諸如水滴公司、平安醫(yī)?？萍?、鎂信健康等新興金融科技的助力下和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)流量平臺的推動下，不斷推陳出新，出現(xiàn)了很多新的產(chǎn)品和業(yè)務模式。

 

　　羅氏制藥中國全國市場準入及支付創(chuàng)新團隊高級總監(jiān)羅丹則從藥企和患者角度分享了城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的價值。她表示：“‘1+N’多層次保障體系已初步建立起來了，基本醫(yī)保仍然是解決患者可支付性和可及性的保障主體，商業(yè)保險和創(chuàng)新支付成為‘N’中較重要的支付主體。尤其最近一年涌現(xiàn)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，已經(jīng)初步具備對基本醫(yī)保進行補充及銜接的普惠價值。在現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系下，如何合理有效地平衡政府、消費者、險企、醫(yī)藥企業(yè)等各方的利益與訴求，形成基于共同價值的目標與理念，是商業(yè)補充醫(yī)療保險長期可持續(xù)發(fā)展的關鍵?！?

 

　　“相比過去，如今藥企參與到商保，參與到創(chuàng)新支付板塊的人越來越多，背景越來越綜合?！庇兴幤筘撠熑诉@樣說道。來自羅氏、輝瑞、楊森等多家跨國藥企負責人都表達了相似的愿望：“希望各方攜手同行、合作探索助力多層次醫(yī)療保障體系，推動商業(yè)健康保險的良性發(fā)展，真正從患者角度出發(fā)，提升創(chuàng)新藥的可及性和可支付性?！?