罰、退均超400萬！

 

　　近期，據信用中國（河南）披露，2021年11月5日，河南駐馬店市新蔡縣人民醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨划數蒯t(yī)保局責令退回違規(guī)資金并處1倍罰款，金額累計近900萬元。

 

　　行政處罰決定書顯示，2021年6月7日至9月30日期間，當地縣醫(yī)保局在對該院2018年7月11日至2021年度的醫(yī)?；鹗褂们闆r開展專項審計期間發(fā)現，新蔡縣人民醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務價格收費時超標準收取患者部分醫(yī)療費用使用醫(yī)?；饒箐N，其中涉及居民、職工醫(yī)保金額分別達426萬元、11萬元。

 

 

　　對此，新蔡縣醫(yī)療保障局依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該院退回超限價報銷的居民醫(yī)保資金和職工醫(yī)保資金并處以1倍的罰款各437萬元。

 

　　據醫(yī)院官網介紹，新蔡縣人民醫(yī)院又名河南省人民醫(yī)院豫東南分院，系河南省人民醫(yī)院托管的一家二級甲等綜合醫(yī)院，為省衛(wèi)健委確立的50個縣域醫(yī)療中心之一，開放床位900張，2019門診量61萬人次。待醫(yī)院擬投建的內科病房大樓建成后，床位將達2000張。

 

　　一批縣域醫(yī)院觸碰“醫(yī)保”紅線

 

　　近年來，隨著國家對醫(yī)?；鸬墓芸厝找鎳栏?，醫(yī)保違規(guī)、騙保行為不斷迎來嚴打，在這個過程中，類似新蔡縣人民醫(yī)院，不少縣域醫(yī)療機構因觸碰“醫(yī)?！奔t線而被醫(yī)保局嚴罰。

 

　　同樣是在河南新蔡縣，據信用中國（河南）顯示，2021年1月至2021年5月，新蔡縣第二人民醫(yī)院肛腸科（胃腸科）、眼科通過掛床、虛列住院、虛報住院天數、亂拉病人、免費飲食誘導群眾住院、未經批準的日間手術等手段違規(guī)使用醫(yī)?；饒箐N相關費用分別約為470萬元、11萬元。

 

　　2021年11月，新蔡縣醫(yī)保局按照相關規(guī)定予以處罰。其中肛腸科，醫(yī)保局除了責令其退回違規(guī)基金并處以3倍的罰款141萬元外，還做出暫停該院肛腸科主任段某海醫(yī)保服務資格6個月的處罰。而對于其眼科違規(guī)，醫(yī)保局同樣責令其退回并處以1倍的罰款。

 

　　醫(yī)院官微顯示，新蔡縣第二人民醫(yī)院成立于1956年，為一所集醫(yī)療、教學、科研、公共衛(wèi)生服務、急救于一體的綜合性醫(yī)院，同時還是城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工作醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

 

　　2021年12月，海南省醫(yī)保局也通報了一批醫(yī)保違規(guī)案件，涉及定安縣中醫(yī)院、定安縣婦幼保健院、臨高縣人民醫(yī)院、臨高縣中醫(yī)院、澄邁縣中醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院以及白沙黎族自治縣人民醫(yī)院在內的7家縣級醫(yī)院，違規(guī)金額累計達810多萬元。

 

　　其中，據介紹，海南省醫(yī)保局在對臨高縣人民醫(yī)院、澄邁縣人民醫(yī)院2018年1月到2020年5月期間開展的“飛行檢查”中發(fā)現，醫(yī)院存在超限價收費、串換項目、多收診療項目費用或重復收費、超標準收費等多項醫(yī)保違規(guī)行為，違規(guī)金額均超230萬元。

 

　　對此，當地縣醫(yī)療保障局除了追回相關醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)基金外，還責令醫(yī)院就相關問題全面整改，對醫(yī)院主要負責人進行約談。

 

　　幾乎同一時期，海南昌江縣醫(yī)療保障局也披露了一起醫(yī)保違規(guī)案件。昌江縣人民醫(yī)院由于存在超限制用藥、超限定價格收費、超住院天數收費等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鸾?45萬元，最終被醫(yī)保局予以處罰，并約談該院分管醫(yī)保工作副院長。

 

　　此外，在安徽阜陽的太和縣，據了解，2020年底有媒體曝光了包括太和縣第五人民醫(yī)院等在內的4家醫(yī)院涉嫌騙保的問題，隨后更是引爆了“重彈”，震驚醫(yī)療界。據國家醫(yī)保局顯示，太和縣50家醫(yī)療機構存在不同程度的違規(guī)違法使用醫(yī)保基金問題，涉及金額將近5800萬元。

 

　　而最初被媒體曝光的4家醫(yī)院也受到了嚴厲處罰。目前，已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格，追回違規(guī)使用基金。太和縣第五人民醫(yī)院已于2021年11月注銷。

 

　　醫(yī)保監(jiān)管強勢來襲

 

　　在國家、地方醫(yī)保部門不斷加強管控、嚴厲打擊醫(yī)保違規(guī)、騙保的當下，不論是醫(yī)院，還是醫(yī)生都需謹慎，一旦觸及醫(yī)?！凹t線”，必將遭到嚴懲。

 

　　2021年12月，國家醫(yī)保局、公安部聯合發(fā)布了《關于加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ罚⒚鞔_，公安機關要加大對騙取醫(yī)?；鸢讣檗k力度，及時追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑼嘶蒯t(yī)保基金專戶，對幕后組織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫(yī)務人員、患者依法從寬處理。

 

　　自去年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》則規(guī)定，定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

 

　　定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議。

 

　　4月27日，國家衛(wèi)生健康委等九部委聯合印發(fā)的《2021年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕85號），明確提出將深入開展定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ椫卫怼詻Q貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，嚴查各種違規(guī)違法行為。

 

　　同期，國家衛(wèi)健委等聯合6部門聯合發(fā)布的《關于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號）也提到，重點治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查、無依據檢查、重復檢查等不合理檢查行為和可能誘導過度檢查的指標和績效分配方式，以及違反知情同意原則實施檢查、違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設備的行為。

 

　　2021年2月1日起施行的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，其中提出“基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的”等任意情形之一的醫(yī)療機構將不予受理定點申請。

 

　　陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才表示，在醫(yī)保監(jiān)管逐步走上法制化軌道的當下，醫(yī)院及醫(yī)務人員應當認真學習醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關條例，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，努力避免各種不合理檢查，特別是在醫(yī)院HIS系統(tǒng)設置方面優(yōu)化。