又有康復(fù)醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被處罰了。

 

　　4月29日，據(jù)普洱市醫(yī)療保障局披露，云南普洱一康復(fù)醫(yī)院便因醫(yī)保違規(guī)，被當?shù)蒯t(yī)保局責令期整改，并追回違規(guī)費用約115萬元。

 

　　通報顯示，2021年2月初，普洱市醫(yī)保局接到有關(guān)舉報線索稱，普洱一康復(fù)醫(yī)院組織周邊熟人免費入院而不住院，并多開一些藥。為此，市、區(qū)兩級醫(yī)保部門及有關(guān)人員聯(lián)合成立了專項核查組進行全面調(diào)查。

 

　　經(jīng)查，該醫(yī)院除了存在超核定床位收治住院病人、出院帶治療的違規(guī)情況外，還存在每百門診住院率較高、本可門診治療的疾病收住院的情況以及賬務(wù)管理不規(guī)范等問題，違規(guī)費用共計約115萬元，其中超核定床位收治病人一項，涉及金額就將近108萬元。

 

　　最終，當?shù)蒯t(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對該院予以處罰，在追回違規(guī)費用的同時，責令其限期整改，整改期滿后由市醫(yī)保局組織驗收，并按規(guī)定給予舉報人發(fā)放舉報獎勵金。

 

　　康復(fù)醫(yī)院迎來醫(yī)保嚴管！

 

　　實際上，近年來，康復(fù)醫(yī)院因騙保及違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幚淼牟辉谏贁?shù)。就在普洱發(fā)出通報的同一天，位于廣東汕尾一康復(fù)醫(yī)院也因重復(fù)收費（關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練）被醫(yī)保局通報曝光，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金約14.7萬元。

 

　　在今年1月份，安徽合肥一康復(fù)醫(yī)院因虛假治療騙保被醫(yī)保局通報、并處暫停醫(yī)保結(jié)算兩個月。不久后的2月18日，山東臨沂市一康復(fù)醫(yī)院也因違法使用醫(yī)?；穑惶幭鄳?yīng)金額4倍的罰款35萬元。

 

　　而2021年12月，據(jù)國家醫(yī)保局披露，廣東河源市東源縣一康復(fù)醫(yī)院，因存在低標準入院、高套分值、超適應(yīng)癥開展理療等違規(guī)行為，涉及金額約84萬元（追回、罰款），該院康復(fù)科被當?shù)蒯t(yī)保局暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個月。

 

　　幾乎是在同一時期，湖南湘陰縣一康復(fù)醫(yī)院因分解項目收費、重復(fù)收費、過度診療等問題，被醫(yī)保局責令退回違規(guī)資金近50 萬元，并加處1倍罰款，同時責令該院對違規(guī)問題立即進行整改，約談醫(yī)院主要負責人。

 

　　2021年4月，經(jīng)吉林省遼源市醫(yī)保局調(diào)查，遼源一老年康復(fù)醫(yī)院存在不合理收費、不合理診療、低標準住院及超范圍使用限制用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)?；?05萬元。事發(fā)后，涉事醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)支付資格1年。

 

　　相較違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?，騙保的后果則更為嚴重。據(jù)最高人民法院披露，浙江嘉興南湖一護理康復(fù)醫(yī)院，以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費用，騙取醫(yī)療保障基金達115.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發(fā)），醫(yī)院股東馬某、院長郭某某均以詐騙罪分別被判有期徒刑10年、8年，并處15萬元、10萬元的罰金。

 

　　據(jù)介紹，2015年10月至2016年1月期間，馬某、郭某某為獲取非法利益，以免費體檢、康復(fù)的名義，吸引持有醫(yī)?？ǖ睦先说阶o理院進行簡單的體檢或不經(jīng)體檢后直接用老人的醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)，在老人不需要住院實際也未住院的情況下，虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用，騙取醫(yī)?；?15.6萬余元。

 

　　行業(yè)合法合規(guī)經(jīng)營是王道

 

　　有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2020年，全國共有739家康復(fù)醫(yī)院，其中民營醫(yī)院為573家，占比77.54%，公立康復(fù)醫(yī)院為166家。

 

　　在康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)保政策方面，大湖股份副總經(jīng)理、東方華康總院長李愛川向《看醫(yī)界》表示，國家先后將多項醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍，顯著提升了我國基本醫(yī)保在康復(fù)領(lǐng)域的保障水平，減輕了康復(fù)患者經(jīng)濟負擔，從而推動行業(yè)發(fā)展。

 

　　政策方面的紅利不僅于此。2021年6月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于加快推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》，《意見》表示，“十四五”期間原則上每個 省會城市、常住人口超過300萬的地級市至少設(shè)置1所二級及以上康復(fù)醫(yī)院；常住人口超過30萬的縣至少有 1 所縣級公立醫(yī)院設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科；常住人口30萬以下的縣至少有1所縣級公立醫(yī)院設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診。

 

　　雖然政策層面在大力鼓勵康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但另一方面，也在大刀闊斧整治康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)保亂象?！犊瘁t(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才表示，醫(yī)保局職責重大，要不辱使命，鐵腕手段必不可少。在鐵腕手段整治之后，如何重塑一個新的、科學(xué)的監(jiān)管體系，看好民眾救命的錢袋子，這也對醫(yī)保局提出了更高的要求。而對于醫(yī)療機構(gòu)來說，不管是公立醫(yī)院，還是民營醫(yī)院，在新醫(yī)保時代，合法合規(guī)經(jīng)營才是長久活下去的王道。