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79條!醫(yī)保基金智能審核、監(jiān)控規(guī)則公布
加入日期:2023/5/18 9:21:30  查看人數(shù): 2014   作者:admin
5月15日,國家醫(yī)保局發(fā)出公告,公布了該局組織編制的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》(以下簡稱“兩庫體系”),“兩庫體系”的公布及實施,意味著醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控在全國層面有了統(tǒng)一的規(guī)范框架。
 
  在此框架下,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補(bǔ)規(guī)則和知識,自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。這對基金強(qiáng)化監(jiān)管,打擊“騙保”,在技術(shù)、政策層面起到了完善作用。
 
  而對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和企業(yè)而言,醫(yī)保監(jiān)管基于大數(shù)據(jù)智能審核和監(jiān)管,將對臨床用藥、用耗、醫(yī)療服務(wù)等方面都會帶來不同程度的影響。
 
  具體來看,79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;違反合理使用類規(guī)則,運行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
 
  所謂“兩庫”,指的是基金智能審核和監(jiān)控的知識庫和規(guī)則庫?;饘徍撕捅O(jiān)控,需要規(guī)則作為依據(jù)和指引,更需要在底層有相應(yīng)的知識作為鋪墊,因此監(jiān)管工作的開展,需要知識庫和規(guī)則庫。
 
  “兩庫”框架體系包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。
 
  知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄,包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。
 
  其中,法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件包含了各政策及監(jiān)管部門醫(yī)保局、衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管部門等部門所發(fā)的各類政策文件。
 
  醫(yī)保信息編碼包括17大類各類藥品、耗材代碼,以及疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼、各類人員的代碼等。這些編碼體系早已完成統(tǒng)一工作,成為全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的通用語言。
 
 
  管理類規(guī)范包括醫(yī)保管理工作中形成的基本規(guī)范,以及其他有利于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供合理、必要服務(wù)的管理要求。
 
 
  而在醫(yī)療類醫(yī)藥學(xué)知識中,包括了藥品說明書、醫(yī)療器械注冊證、相關(guān)行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)(包括藥典、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床路徑、中國國家處方集、中醫(yī)臨床診療指南、中醫(yī)臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍及教材等)
 
 
  規(guī)則庫包括79條規(guī)則。
 
  79條規(guī)則按一級分類,分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫(yī)療類(21條)。
 
  按二級分類,政策類分為藥品政策限定類(12條)、醫(yī)療服務(wù)項目政策限定類(15條)、醫(yī)用耗材政策限定類(3條);管理類分為信息數(shù)據(jù)監(jiān)管類(8條)、藥品監(jiān)管類-管理要求(4條)、醫(yī)用耗材監(jiān)管類-管理要求(1條)、行為主體監(jiān)管類(7條)、統(tǒng)計指標(biāo)監(jiān)測類(8條);醫(yī)療類分為藥品合理使用類(12條)、醫(yī)療服務(wù)項目合理使用類(6條)、醫(yī)用耗材合理使用類(3條)。
 
 
  其中,涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上,逐步減少不必要的支付限定,將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生,方便臨床施治、維護(hù)用藥公平。今后,醫(yī)保局將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整,同時調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則,推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理用藥、安全用藥,維護(hù)基金安全,保障參保人權(quán)益。
 
  如何確保“兩庫”在各地落地應(yīng)用?
 
  國家層面加強(qiáng)規(guī)則制定規(guī)范和規(guī)則體系的管理,賦予各地醫(yī)保部門充分的自主權(quán)限,在國家“兩庫”的框架體系下結(jié)合本地實際增補(bǔ)規(guī)則和知識,自主設(shè)定參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。
 
  各地醫(yī)保部門在國家規(guī)則框架之下,充分征求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見,結(jié)合地方醫(yī)保政策實際、基金監(jiān)管目標(biāo)設(shè)定規(guī)則的參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場景等。
 
  在規(guī)則上線使用上,循序漸進(jìn),動態(tài)完善,確保有序平穩(wěn)運行。在實際應(yīng)用中,進(jìn)一步檢驗規(guī)則科學(xué)性、合理性、有效性,及時評估、調(diào)整。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會等根據(jù)國家政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),積極提出符合標(biāo)準(zhǔn)要求,具有普適意義的知識信息或?qū)?yīng)規(guī)則,各級醫(yī)療保障行政部門可按規(guī)定程序納入“兩庫”范圍。
 
  如何體現(xiàn)尊重和保障醫(yī)師臨床診療自主權(quán)?
 
  《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權(quán),應(yīng)當(dāng)充分尊重醫(yī)生臨床診療的自主權(quán)?!皟蓭臁苯ㄔO(shè)中注重把握好遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律與適當(dāng)合理干預(yù)的關(guān)系。
 
  “兩庫”規(guī)則包含政策類、管理類、醫(yī)療類規(guī)則。不同規(guī)則的運行邏輯、監(jiān)管目標(biāo)、效果強(qiáng)度不同。
 
  對于違法違規(guī)的診療行為,要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù);對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則,各地醫(yī)保部門在論證和應(yīng)用時要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見建議。
 
  具體來看,79條規(guī)則中,違反政策限定類規(guī)則運行結(jié)果是“明確違規(guī)”,實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;違反合理使用類規(guī)則,運行結(jié)果多是“可疑”,需要充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見后確定是否支付。
 
  各級醫(yī)保部門要建立健全管理機(jī)制,制定疑點信息的處理程序,加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通,處理好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申訴意見。
 
  “兩庫”建設(shè)、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關(guān)系
 
  總的來說,醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,根本目的是保護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。
 
  一方面,參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別,嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正??床【歪t(yī)行為產(chǎn)生影響。
 
  另一方面,智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為,對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策,依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù),確保醫(yī)?;鸢踩咝А⒑侠硎褂?,保護(hù)參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。